Artrodesis cervical o prótesis de disco: qué dice la evidencia

Cuando una hernia de disco o la artrosis cervical comprimen una raíz nerviosa o la médula, y el tratamiento conservador no basta, la cirugía más habitual se hace por delante del cuello: se retira el disco dañado y se libera el nervio. La pregunta llega después. ¿Qué se coloca en el hueco que deja el disco? Hay dos respuestas: fijar las dos vértebras para que se fusionen (artrodesis) o poner un disco artificial que conserve el movimiento (prótesis o artroplastia).

Las dos técnicas comparten el paso más importante, que es la descompresión. Lo que cambia es cómo queda ese segmento de la columna durante los años siguientes.

Qué ocurre cuando un disco cervical deja de funcionar

El disco intervertebral funciona como amortiguador y como articulación entre dos vértebras. Con la edad, o tras un traumatismo, pierde altura y puede herniarse o rodearse de osteofitos (picos de hueso). Si eso comprime una raíz nerviosa, aparece dolor irradiado al brazo, hormigueo o pérdida de fuerza (radiculopatía). Si comprime la médula, pueden aparecer torpeza en las manos, inestabilidad al caminar o alteraciones de la sensibilidad (mielopatía).

La mayoría de las radiculopatías cervicales mejoran sin cirugía. La mielopatía es distinta: la guía clínica internacional de referencia recomienda la cirugía en la mielopatía moderada y grave, y en la leve permite elegir entre cirugía o rehabilitación supervisada con vigilancia estrecha [1].

La artrodesis: la técnica de referencia

En la discectomía y artrodesis cervical anterior se retira el disco, se descomprime el nervio o la médula y se coloca un espaciador (una caja) con injerto óseo, a veces con una placa. Con los meses, las dos vértebras se unen en un solo bloque.

Es la técnica con más años de experiencia y la que se puede aplicar a un abanico más amplio de pacientes:

• uno o varios niveles afectados;
• mielopatía, con o sin artrosis avanzada;
• pérdida de la curvatura normal del cuello (cifosis) o inestabilidad;
• reintervenciones y fracturas.

Su principal inconveniente es teórico y práctico a la vez: el segmento fusionado deja de moverse, y los discos vecinos asumen más carga. Durante años se discutió cuánto pesa eso. El estudio clásico de Hilibrand, con 374 pacientes seguidos hasta 21 años, encontró una incidencia de enfermedad sintomática en el segmento adyacente de alrededor del 2,9 % al año, y estimó que hasta una cuarta parte de los pacientes (25,6 %) la desarrollaría a los 10 años [2]. Los propios autores la atribuían en buena parte a la progresión natural de la artrosis, y no solo a la fusión. Aun así, es un dato que hay que explicar a cada paciente.

La prótesis de disco: conservar el movimiento

La artroplastia cervical sigue los mismos pasos de descompresión, pero en lugar de fusionar coloca un disco artificial articulado. La idea es mantener el movimiento del segmento y reducir la sobrecarga de los niveles vecinos.

No sirve para todos. Las indicaciones habituales son:

• uno o dos niveles afectados;
• radiculopatía o mielopatía causada sobre todo por el disco, sin artrosis avanzada de las articulaciones posteriores;
• ausencia de inestabilidad, de cifosis y de osteoporosis significativa;
• pacientes generalmente más jóvenes, en los que preservar el movimiento tiene más sentido a largo plazo.

Qué muestran los estudios a 10 años

Hoy ya hay ensayos clínicos con seguimiento de una década, y una revisión sistemática con metaanálisis los ha reunido [3]. Sus conclusiones principales son tres:

1. Resultados clínicos parecidos. La prótesis obtuvo puntuaciones algo mejores en discapacidad cervical y dolor, pero las diferencias no alcanzaron el umbral que el paciente percibe como clínicamente relevante. La recuperación neurológica fue similar con las dos técnicas.
2. Menos reintervenciones con la prótesis. A 10 años, los pacientes con prótesis necesitaron menos cirugías secundarias y tuvieron menos complicaciones.
3. La ventaja depende de una buena selección. Los ensayos incluyeron pacientes muy seleccionados, que cumplían las indicaciones de la prótesis.

En el ensayo de prótesis a dos niveles con seguimiento a 10 años, la reoperación en los niveles tratados fue del 4,7 % con prótesis frente al 17,6 % con artrodesis, y en los niveles adyacentes del 9,0 % frente al 17,9 % [4].

El límite de la prótesis: la osificación heterotópica

El disco artificial conserva el movimiento, pero el cuerpo tiende a formar hueso nuevo a su alrededor (osificación heterotópica). Un metaanálisis de estudios con al menos 10 años de seguimiento encontró algún grado de osificación en el 70 % de los pacientes, y una osificación grave, que limita o anula el movimiento, en el 37 % [5]. Es decir, en una parte de los pacientes la prótesis acaba comportándose con el tiempo como una fusión. En el mismo ensayo a dos niveles, el movimiento medio del segmento se mantuvo a los 10 años [4].

Cómo se decide en la práctica

La elección no depende de qué técnica es «mejor» en general, sino de qué técnica encaja con cada columna. En consulta valoro sobre todo:

• cuántos niveles están afectados y si hay mielopatía;
• el estado de las articulaciones posteriores y la presencia de artrosis avanzada u osteofitos que comprimen;
• la curvatura y la estabilidad del cuello en las radiografías dinámicas;
• la calidad del hueso;
• la edad, la actividad y las expectativas de cada persona.

Con artrosis avanzada, cifosis, inestabilidad o varios niveles afectados, la artrodesis suele ser la opción más coherente. En una persona joven con una hernia blanda en uno o dos niveles y articulaciones sanas, la prótesis es una alternativa razonable con buenos datos a 10 años.

Preguntas que te recomiendo llevar a la consulta

• ¿Qué está comprimido exactamente: una raíz o la médula?
• ¿Cuántos niveles habría que operar?
• ¿Mi columna cumple las condiciones para una prótesis?
• ¿Qué probabilidad tengo de necesitar otra cirugía con cada técnica?
• ¿Cómo será la recuperación y cuándo podré volver al trabajo o al deporte?

En resumen

La artrodesis cervical sigue siendo la técnica de referencia por su amplitud de indicaciones y sus años de experiencia. La prótesis de disco ofrece resultados clínicos parecidos y menos reintervenciones a 10 años en pacientes bien seleccionados, a cambio de unas indicaciones más estrictas y de la posibilidad de que el hueso acabe limitando su movimiento. La decisión se toma de forma individual, con tus pruebas de imagen delante y con todas las opciones explicadas.

Fuentes

1. Fehlings MG, Tetreault LA, Riew KD, et al. A clinical practice guideline for the management of patients with degenerative cervical myelopathy: recommendations for patients with mild, moderate, and severe disease and nonmyelopathic patients with evidence of cord compression. Global Spine J. 2017;7(3 Suppl):70S-83S. doi:10.1177/2192568217701914
2. Hilibrand AS, Carlson GD, Palumbo MA, et al. Radiculopathy and myelopathy at segments adjacent to the site of a previous anterior cervical arthrodesis. J Bone Joint Surg Am. 1999;81(4):519-28. doi:10.2106/00004623-199904000-00009
3. Quinto ES, Paisner ND, Huish EG, Senegor M. Ten-year outcomes of cervical disc arthroplasty versus anterior cervical discectomy and fusion: a systematic review with meta-analysis. Spine (Phila Pa 1976). 2024;49(7):463-469. doi:10.1097/BRS.0000000000004887
4. Gornet MF, Lanman TH, Burkus JK, et al. Two-level cervical disc arthroplasty versus anterior cervical discectomy and fusion: 10-year outcomes of a prospective, randomized investigational device exemption clinical trial. J Neurosurg Spine. 2019;31(4):508-518. doi:10.3171/2019.4.SPINE19157
5. Sheng XQ, Wu TK, Liu H, Meng Y. Incidence of heterotopic ossification at 10 years after cervical disk replacement: a systematic review and meta-analysis. Spine (Phila Pa 1976). 2023;48(13):E203-E215. doi:10.1097/BRS.0000000000004674