¿Doctor, necesito tornillos en mi cirugía lumbar?

Cirugía de columna lumbar: ¿de verdad necesito tornillos?

Guía clara para entender cuándo hace falta una artrodesis… y cuándo no

La mayoría de los pacientes llega a la consulta con una duda muy concreta:

“Doctor, ¿me van a poner tornillos en la espalda?” La palabra artrodesis (o fusión lumbar) asusta. Se asocia a cirugías grandes, largas recuperaciones y miedo a “quedarse rígido para siempre”. Pero la realidad es más matizada:

no todas las columnas necesitan tornillos y, en muchos casos, la cirugía puede hacerse sin fusión, con resultados muy similares pero con menos agresividad.

En esta página explicamos, con un lenguaje claro pero científicamente sólido:

• Qué diferencia hay entre operar con y sin artrodesis.
• En qué casos los estudios apoyan un tipo de cirugía u otro.
• Qué cabe esperar de la intervención y qué preguntas conviene plantear al cirujano.

1. ¿Por qué se opera la columna lumbar?

Las dos grandes razones son:

• Dolor en las piernas (ciática, sensación de corriente, quemazón o pesadez al caminar).
• Dificultad para caminar o estar de pie por estenosis de canal: el canal lumbar se estrecha y los nervios no tienen espacio. Detrás de esto suele haber:
• Desgaste del disco (degeneración discal).
• Artrosis de las articulaciones facetarias.
• Engrosamiento de ligamentos (ligamento amarillo).
• En algunos casos, una vértebra se desliza ligeramente sobre otra (espondilolistesis degenerativa). Cuando fisioterapia, medicación, cambios de actividad e infiltraciones ya no son suficientes y la calidad de vida está muy limitada, es cuando hablamos de cirugía.

2. Operar “sin artrodesis”: descompresión lumbar

La base de la mayoría de cirugías lumbares degenerativas es la descompresión.

¿En qué consiste?

De forma simplificada:

• Se accede a la zona donde los nervios están comprimidos.
• Se retira el hueso y el ligamento que sobran (laminectomía, laminotomía, foraminotomía).
• En hernias discales, se extrae la porción de disco que comprime el nervio (microdiscectomía). El objetivo es dar espacio a las raíces nerviosas para que dejen de estar atrapadas, manteniendo, siempre que se pueda, la arquitectura y la estabilidad de la columna.

¿Qué NO es una descompresión?

• No es “limpiar todo el disco” ni dejar el nivel vacío.
• No “limpia la artrosis” en el sentido de rejuvenecer la columna: quita la parte que comprime, no el desgaste general. En muchísimos casos, esta descompresión aislada es suficiente para mejorar el dolor de piernas y la capacidad de caminar sin necesidad de añadir tornillos.

3. ¿Qué es una artrodesis (fusión) lumbar?

La artrodesis añade un segundo paso a la descompresión:

• Se descomprime el canal.
• Se fija uno o varios niveles con tornillos, barras y, a menudo, cajas intersomáticas entre las vértebras.
• Se coloca injerto óseo para que, con el tiempo, esas vértebras se “suelden” y dejen de moverse entre sí.

¿Qué se busca con la fusión?

• Aportar estabilidad cuando un segmento se mueve de forma patológica.
• Evitar que un deslizamiento (espondilolistesis) o un colapso discal sigan progresando.
• Prevenir el dolor mecánico generado por un “segmento roto” que se flexiona más de la cuenta.

¿Qué implica para el paciente?

• Cirugía más larga y, normalmente, con mayor sangrado.
• Más días de ingreso y recuperación inicial algo más lenta.
• Pérdida de movilidad en el nivel fusionado (no en toda la espalda).
• A largo plazo, algo más de sobrecarga en los niveles vecinos. Por eso, no tiene sentido fusionar por sistema: solo cuando hay razones claras para pensar que ese segmento está inestable o va a quedar inestable tras la descompresión.

4. Tres situaciones muy frecuentes en consulta

4.1. Hernia discal lumbar “pura”

• Uno o dos niveles.
• Dolor de pierna muy marcado, muchas veces en gente relativamente joven. Aquí la cirugía habitual es una microdiscectomía sin fusión. Solo en casos muy concretos (rehernias múltiples en el mismo nivel, inestabilidad demostrada, dolor lumbar mecánico extremo asociado) se plantea añadir artrodesis.

4.2. Estenosis de canal lumbar degenerativa

• Pacientes más mayores, con dolor o calambres en ambas piernas al caminar (claudicación neurógena).
• Radiología con canal estrecho, pero sin deslizamientos grandes. En estas situaciones, si la columna es estable en las radiografías dinámicas, la evidencia actual es clara: la descompresión sin fusión suele ser suficiente en la mayoría de casos.

4.3. Espondilolistesis degenerativa de bajo grado

Aquí aparece la gran duda.

• Pequeño deslizamiento (habitualmente L4-L5) asociado a estenosis.
• Dolor al andar, muchas veces mejor al inclinarse hacia delante. Durante años se pensó que estos pacientes debían llevar fusión casi por defecto. Sin embargo, los estudios más importantes han demostrado que, en listesis degenerativas de bajo grado y relativamente estables, la descompresión sola consigue resultados de dolor y calidad de vida similares a la descompresión + fusión, pero con cirugías más cortas, menos sangrado y menos complicaciones.

5. ¿Qué dicen los estudios (en palabras sencillas)?

De forma muy resumida:

• En pacientes con estenosis lumbar, con o sin espondilolistesis degenerativa de bajo grado:
• Descomprimir sin tornillos ofrece una mejoría del dolor y de la función muy parecida a la cirugía con fusión.
• La cirugía con fusión implica más tiempo de quirófano, más sangrado y más días ingresado, sin demostrar un beneficio claro en la mayoría de pacientes.
• La probabilidad global de una reoperación en los años siguientes tras operar la columna lumbar (sea con o sin fusión) suele situarse alrededor del 10–20 %, y varía según la edad, el tipo de patología, los niveles afectados y hábitos como el tabaco.
• La fusión no elimina por completo el riesgo de volver a operarse; simplemente cambia el motivo:
• Sin fusión, puede haber alguna reoperación por nueva estenosis o cierta inestabilidad tardía.
• Con fusión, también puede haber reoperaciones por artrosis acelerada en el nivel de arriba o de abajo (enfermedad del segmento adyacente) o por problemas del material (aflojamiento, roturas, pseudoartrosis). La conclusión práctica es: En muchos pacientes bien seleccionados, la cirugía sin fusión es suficiente y más segura. La artrodesis tiene sentido cuando hay inestabilidad real, no como rutina.

6. ¿Cuándo tiendo a NO poner tornillos?

En general, la balanza suele inclinarse hacia descompresión sola cuando:

• Hay estenosis de canal con o sin listesis pequeña, pero estable en radiografías de flexión-extensión.
• El síntoma predominante es el dolor en las piernas y la limitación al caminar, más que el dolor lumbar mecánico.
• Para liberar los nervios no es necesario retirar toda la articulación facetaria (es decir, no “rompemos” la estabilidad al descomprimir).

7. ¿Cuándo sí tiene sentido fusionar?

Hay situaciones en las que la artrodesis aporta un beneficio real y está avalada por la experiencia y por las guías científicas:

• Espondilolistesis degenerativa claramente móvil
• El deslizamiento aumenta al flexionar (visto en radiografías dinámicas).
• Hay sensación de “inestabilidad” clínica: dolor lumbar mecánico que empeora al estar de pie, saltar o girar.
• Espondilolistesis ístmica o de grado avanzado.
• Colapso discal severo con dolor lumbar mecánico muy invalidante, tras fracaso de un tratamiento conservador bien llevado.
• Escoliosis o deformidades donde, si no se fija, la columna tendería a torcerse más con el tiempo.
• Cirugía de revisión
• Pacientes ya operados, con mucha resección ósea previa.
• Pseudoartrosis o fallos de material que requieren nueva fijación. En estos casos, la fusión no es un “extra” caprichoso, sino parte de la solución del problema.

8. Resultados esperables y tiempos de recuperación

Cada paciente es distinto, pero a grandes rasgos:

• Entre un 70–80 % de los pacientes intervenidos por estenosis/hernia con buena indicación refieren una mejoría importante del dolor de piernas y de la capacidad para caminar.
• El dolor de espalda mejora en muchos casos, aunque es menos predecible que la mejoría de la ciática.
• La mejoría de fuerza o de sensibilidad depende del tiempo que los nervios hayan estado comprimidos: cuanto antes se liberen, más posibilidades de recuperación.

Recuperación aproximada

• Ingreso:
• Descompresión sola: suele ser de 1–3 días.
• Fusión: a menudo 3–5 días (depende de edad, comorbilidades, tipo de fusión).
• Caminar:
• Normalmente se empieza a caminar al día siguiente, con ayuda.
• Vuelta a actividades suaves (trabajo de oficina, paseos):
• Habitualmente entre la 3.ª y 6.ª semana, según el caso.
• Actividades que cargan la espalda (peso, deportes de impacto):
• Se suelen reintroducir de forma progresiva a partir de los 3–6 meses, especialmente tras fusión.

9. Riesgos y complicaciones que conviene conocer

Cualquier cirugía conlleva riesgos generales (anestesia, trombosis, infección general), pero además hay riesgos propios de la columna lumbar:

• Desgarro de la duramadre (pequeño agujero en la membrana que contiene el líquido cefalorraquídeo).
• Es relativamente frecuente en cirugías complejas.
• Suele repararse en el momento y raramente deja secuelas, aunque puede prolongar el ingreso.
• Infección de la herida
• En fusión, también infecciones profundas alrededor del material, que requieren antibióticos prolongados e incluso reintervención.
• Hematoma postoperatorio
• En casos aislados puede comprimir los nervios y hay que drenarlo.
• Lesión nerviosa
• Muy poco frecuente, pero posible: puede dar debilidad, cambios de sensibilidad o dolor persistente.
• En cirugía con fusión:
• Pseudoartrosis (que el hueso no llegue a soldar).
• Aflojamiento o rotura del material.
• Degeneración acelerada de segmentos adyacentes con el paso de los años. Hablar abiertamente de estos riesgos forma parte de un consentimiento informado honesto.

10. Preguntas útiles para la consulta

Al preparar la consulta con el cirujano, puede ser útil llevar estas preguntas:

• ¿Cuál es exactamente el diagnóstico? (hernia, estenosis, listesis, cuántos niveles).
• ¿Cuál es el objetivo principal de la cirugía en mi caso? (mejorar el dolor de pierna, el de espalda, la fuerza, la capacidad de caminar…).
• ¿Mi columna es estable o inestable? ¿Qué muestran las radiografías en flexión-extensión?
• ¿Qué tipo de cirugía propones: descompresión sola o descompresión + fusión? ¿Por qué has elegido esa opción para mí?
• ¿Qué probabilidad de mejoría tengo con la operación? ¿Y qué pasa si decido no operarme?
• ¿Cuáles son los principales riesgos en mi caso concreto? ¿Cómo se minimizan?
• ¿Cómo será la recuperación? Tiempo de ingreso, cuándo podré caminar, conducir, trabajar, hacer deporte. Cuanto más claras estén estas respuestas, más fácil es tomar una decisión serena.

11. Mensaje final

La cirugía de columna lumbar no es un “todo o nada”. Entre no hacer nada y hacer siempre grandes fusiones con tornillos hay muchos matices.

• En numerosos pacientes, una descompresión cuidadosa sin fusión controla los síntomas con una agresividad menor.
• La artrodesis sigue siendo una herramienta fundamental cuando existe inestabilidad real, deformidad o dolor mecánico muy marcado.
• La decisión no debe basarse en modas ni en “lo que le hicieron a un conocido”, sino en un estudio individualizado de la columna y del proyecto de vida de cada paciente. El objetivo final es el mismo para paciente y cirujano: aliviar los síntomas, proteger la función neurológica y hacerlo con el menor riesgo razonable.

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