Hernia discal lumbar: ¿cuándo hay que operar?
«¿Lo mío se opera?» es probablemente la pregunta más frecuente en la consulta de un paciente con ciática por hernia discal. Suele acompañarse de un dolor intenso, de incertidumbre sobre la evolución y de dudas sobre la cirugía y sus alternativas.
La respuesta depende fundamentalmente de tres factores: cuánto tiempo llevas con dolor, cuánto te limita y qué muestra la exploración neurológica. En este artículo repaso lo que dicen los ensayos clínicos más importantes, en lenguaje claro, para que puedas llegar a la consulta con las ideas ordenadas.
Qué es una hernia discal y por qué duele la pierna
Entre cada dos vértebras hay un disco que funciona como amortiguador. Tiene una capa externa fibrosa (el anillo) y un centro gelatinoso (el núcleo). Cuando el anillo se fisura, parte del núcleo puede salir hacia atrás y ocupar el espacio por donde pasan las raíces nerviosas. Eso es una hernia discal.
El dolor de la ciática no se debe solo a la presión mecánica sobre el nervio: el material del disco también provoca una inflamación química de la raíz. Por eso el dolor puede ser intenso aunque la hernia no sea enorme, y por eso puede mejorar mucho aunque la hernia siga visible en la resonancia.
Los síntomas típicos son:
- Dolor que baja por la pierna, a menudo por debajo de la rodilla, siguiendo el recorrido de un nervio.
- Hormigueo o adormecimiento en una zona concreta del pie o de la pierna.
- A veces, pérdida de fuerza: dificultad para ponerse de puntillas o de talones, o para levantar el pie.
Las hernias lumbares más frecuentes están en los niveles L4-L5 y L5-S1.
La evolución natural de la hernia discal
La mayoría de las ciáticas por hernia discal mejoran sin cirugía en las primeras semanas o meses. Y no solo mejora el dolor: muchas hernias se reabsorben, es decir, el propio organismo va retirando el material herniado.
- Un metaanálisis de 11 estudios de cohortes estimó que la reabsorción espontánea ocurría en torno a dos de cada tres hernias tratadas sin cirugía, aunque con mucha variabilidad entre estudios.
- Otro metaanálisis más reciente encontró que la probabilidad de regresión depende del tipo de hernia: es baja en los abombamientos discales (alrededor del 13 %) y alta en las hernias extruidas (alrededor del 70 %) y secuestradas (alrededor del 93 %). Es decir, las hernias de mayor tamaño en la resonancia son, paradójicamente, las que con más frecuencia se reabsorben.
Esto explica por qué operar no es casi nunca el primer paso: dar tiempo, con un buen control del dolor, es una opción razonable para muchos pacientes.
Ensayo 1: operar pronto o esperar (Países Bajos, 2007)
El ensayo holandés de Peul y colaboradores, publicado en el New England Journal of Medicine, incluyó a 283 pacientes con ciática intensa de 6 a 12 semanas de evolución. La mitad se operó pronto (microdiscectomía). La otra mitad siguió con tratamiento conservador y se operaba solo si el dolor no cedía o empeoraba.
Resultados principales:
- Con cirugía precoz, el dolor de pierna se aliviaba más rápido y la recuperación percibida llegaba antes.
- Pero en la discapacidad a lo largo del primer año no hubo diferencias significativas, y al año la recuperación percibida fue del 95 % en ambos grupos.
- El 39 % de quienes empezaron con tratamiento conservador acabó operándose, de media a las 18–19 semanas.
El seguimiento a 5 años del mismo ensayo tampoco encontró diferencias significativas entre grupos. También aportó un dato importante: alrededor de 1 de cada 5 pacientes tenía una recuperación insatisfactoria a los 5 años, con independencia del tratamiento, y eso era más probable en mayores de 40 años y en quienes partían con un dolor de pierna muy intenso.
Ensayo 2: SPORT (Estados Unidos, 2006)
El estudio SPORT, publicado en JAMA, aleatorizó a 501 pacientes con hernia lumbar y ciática de al menos 6 semanas a discectomía o a tratamiento no quirúrgico.
- Ambos grupos mejoraron de forma sustancial a lo largo de 2 años.
- Las diferencias favorecían a la cirugía en todos los momentos, pero eran pequeñas y no significativas en el análisis principal.
- Hubo muchos cruces entre grupos (pacientes asignados a cirugía que no se operaron y al revés), lo que limita las conclusiones.
En la cohorte observacional paralela, con 743 pacientes que eligieron ellos mismos su tratamiento, quienes se operaron mejoraron más y antes. Pero al ser una comparación no aleatorizada hay que interpretarla con cautela.
Ensayo 3: cuando la ciática ya dura meses (Canadá, 2020)
El ensayo de Bailey y colaboradores, también en el New England Journal of Medicine, estudió una situación distinta y muy frecuente en consulta: pacientes con ciática de 4 a 12 meses que no habían mejorado. Se comparó la microdiscectomía con 6 meses más de tratamiento no quirúrgico.
- A los 6 meses, la intensidad del dolor de pierna (en una escala de 0 a 10) fue de 2,8 con cirugía y 5,2 sin cirugía.
- La discapacidad (índice de Oswestry) y el dolor al año fueron en la misma dirección, a favor de la cirugía.
- El 34 % del grupo no quirúrgico acabó operándose, de media a los 11 meses.
Limitación: es un ensayo de un solo centro, con 128 pacientes.
Qué nos dicen los tres ensayos juntos
- En la ciática reciente sin déficit neurológico, esperar con buen tratamiento es una opción segura para la mayoría: al año, los resultados son parecidos con y sin cirugía.
- La cirugía acelera el alivio. Para alguien con un dolor incapacitante que le impide trabajar o dormir, esa rapidez tiene mucho valor, y es una decisión legítima.
- Cuando la ciática se cronifica más allá de 4–6 meses, la microdiscectomía mostró un beneficio claro frente a seguir esperando.
- La cirugía no es una garantía absoluta: una parte de los pacientes mantiene molestias a largo plazo, se operen o no.
Lo que no puede esperar: señales de alarma
Hay situaciones en las que no tiene sentido esperar semanas y que requieren valoración urgente:
- Pérdida de fuerza que progresa, por ejemplo un pie que «cae» al caminar.
- Alteraciones al orinar o al defecar (retención, pérdida de control) o pérdida de sensibilidad en la zona genital o perianal («anestesia en silla de montar»). Pueden indicar un síndrome de cola de caballo, que es una urgencia quirúrgica.
- Dolor con fiebre, pérdida de peso inexplicada o antecedente de cáncer: hay que descartar otras causas.
Qué incluye el tratamiento sin cirugía
El tratamiento sin cirugía es un tratamiento activo:
- Información y movimiento. Mantenerse activo dentro de lo que el dolor permite es mejor que el reposo prolongado en cama.
- Medicación para el dolor, ajustada a cada persona y con un plan para retirarla.
- Fisioterapia y ejercicio guiado.
- En casos seleccionados, infiltraciones epidurales, que pueden aliviar durante un tiempo.
Qué incluye la cirugía
La técnica de referencia es la microdiscectomía: a través de una incisión pequeña y con microscopio, se retira el fragmento de disco que comprime la raíz, conservando la estabilidad de la columna. En casos seleccionados pueden emplearse técnicas endoscópicas. Lo habitual es caminar el mismo día o al siguiente.
Como toda cirugía, tiene riesgos, poco frecuentes pero reales: una pequeña rotura de la duramadre, infección, recidiva de la hernia en el mismo nivel o, muy raramente, lesión nerviosa. Conviene hablarlos con calma antes de decidir.
Preguntas que te recomiendo llevar a la consulta
- ¿Mi exploración muestra pérdida de fuerza o de reflejos?
- ¿Cuánto tiempo lleva mi dolor, y qué probabilidad hay de que mejore sin operar?
- ¿Qué tipo de hernia tengo (protrusión, extrusión, secuestro)?
- Si me opero, ¿qué técnica se usaría y qué recuperación cabe esperar?
- ¿Qué señales deberían hacerme volver antes?
En resumen
La decisión no depende solo de la resonancia, sino de cuánto tiempo llevas con dolor, cuánto te limita y qué muestra la exploración, además de lo que prefieras una vez que conozcas las opciones. Mi papel es explicarte qué dicen los estudios en un caso como el tuyo y decidir juntos.
Este artículo es información general y no sustituye una valoración médica individual.
Fuentes
- Peul WC, van Houwelingen HC, van den Hout WB, et al. Surgery versus prolonged conservative treatment for sciatica. N Engl J Med. 2007;356(22):2245-56. doi:10.1056/NEJMoa064039
- Lequin MB, Verbaan D, Jacobs WC, et al. Surgery versus prolonged conservative treatment for sciatica: 5-year results of a randomised controlled trial. BMJ Open. 2013;3(5):e002534. doi:10.1136/bmjopen-2012-002534
- Weinstein JN, Tosteson TD, Lurie JD, et al. Surgical vs nonoperative treatment for lumbar disk herniation: the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT): a randomized trial. JAMA. 2006;296(20):2441-50. doi:10.1001/jama.296.20.2441
- Weinstein JN, Lurie JD, Tosteson TD, et al. Surgical vs nonoperative treatment for lumbar disk herniation: the SPORT observational cohort. JAMA. 2006;296(20):2451-9. doi:10.1001/jama.296.20.2451
- Bailey CS, Rasoulinejad P, Taylor D, et al. Surgery versus conservative care for persistent sciatica lasting 4 to 12 months. N Engl J Med. 2020;382(12):1093-1102. doi:10.1056/NEJMoa1912658
- Zhong M, Liu JT, Jiang H, et al. Incidence of spontaneous resorption of lumbar disc herniation: a meta-analysis. Pain Physician. 2017;20(1):E45-E52. (PMID 28072796)
- Rashed S, Vassiliou A, Starup-Hansen J, Tsang K. Systematic review and meta-analysis of predictive factors for spontaneous regression in lumbar disc herniation. J Neurosurg Spine. 2023;39(4):471-478. doi:10.3171/2023.6.SPINE23367